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Tratamiento del cáncer de recto

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El cáncer de recto puede llegar a confundirse con el cáncer de colon. Sin embargo, son diferentes, no solo por la propia ubicación del cáncer, sino también por el riesgo de recaída que implica este tipo de cáncer. Es decir, el riesgo de recidiva locorregional (recaída) es mayor y requiere, en muchos casos, tratamientos complementarios a la cirugía (quimioterapia y radioterapia).

Por tanto, el abordaje del cáncer de recto debe ser multidisciplinar ya que debe implicar a oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, además de radiólogos y cirujanos especializados en este tipo de enfermedad.

Cirugía

El abordaje quirúrgico y la necesidad de realizar un tratamiento complementario a la cirugía dependen de la ubicación de la lesión, el estadio y la presencia de factores de mal pronóstico.

La cirugía en cáncer de recto tiene varios objetivos: el primero es la curación de la enfermedad y el control local de la misma, la restauración de la continuidad intestinal, y la preservación del esfínter ano-rectal y de la función sexual y urinaria. El tipo de tratamiento quirúrgico depende principalmente de dónde se encuentre localizada la lesión en el recto.

Las técnicas quirúrgicas más habituales son:

  • Polipectomía, escisión transanal y microcirugía endoscópica transanal (MET), que se puede realizar de entrada para aquellas lesiones en estadios más precoces sin afectación ganglionar en las pruebas de imagen.
  • Escisión mesorrectal total (EMT) mediante resección anterior baja (RAP), en aquellas lesiones que se ubican en los dos tercios superiores del recto. La incisión se realiza a través del abdomen y se extirpa la lesión junto con un margen de tejido sano, ganglios linfáticos, tejido adiposo y fibroso (mesorrecto). Posteriormente se vuelve a unir el colon seccionado al recto sano no amputado, en un segundo tiempo, de manera que la colostomía no sea permanente.
  • Escisión mesorrectal mediante resección abdómino-perineal si la lesión se localiza en el tercio distal o invade el ano, (los pacientes no son aptos para preservar el esfínter anal) se realiza amputación del tercio distal y del ano, y se coloca una colostomía permanente.

Tratamiento neoadyuvante y adyuvante

Aunque algunas lesiones rectales (aquellas que se diagnostican en los estadios más favorables) se pueden tratar con cirugía exclusivamente, la tendencia habitual hoy en día es realizar un tratamiento preoperatorio con quimioterapia y radioterapia combinadas y, posteriormente, realizar el procedimiento quirúrgico en un segundo tiempo (de 4 a 8 semanas tras finalizar el tratamiento preoperatorio). Gracias a los grandes beneficios de la quimiorradiación neoadyuvante (reducción del tamaño de la lesión y mejor resecabilidad) se facilita la preservación del esfínter ano-rectal, así como mejora la tasa de control local, disminuyendo las recurrencias locales y se logran respuestas patológicas completas.

En aquellos pacientes en los que el tratamiento de entrada ha sido la cirugía, también se pueden beneficiar de un tratamiento postoperatorio (adyuvante) de quimioterapia y/o radioterapia adyuvante.

Quimioterapia

En el cáncer de recto el tratamiento citostático o quimioterápico tiene varias posibilidades:

  • Neoadyuvante o de inducción: habitualmente, el tratamiento inicial del cáncer de recto consiste en la administración de una quimio y radioterapia simultanea citoreductora que produzca también su efecto lo más precozmente posible sobre las posibles micrométástasis que haya en el resto del organismo. Con posterioridad a este tratamiento combinado se debe llevar a cabo una cirugía como se indica más arriba. Según los hallazgos quirúrgicos el paciente deberá recibir un tratamiento ulterior con quimioterapia postoperatoria o adyuvante. Se suelen usar fármacos derivados del fluorouracilo o capecitabina.
  • Adyuvante o postoperatoria: es la que se administra inmediatamente después de la cirugía, sobre todo en aquellos pacientes que existe afectación ganglionar locorregional resecada. Suele consistir en tratamientos intermitentes de diversos agentes citostáticos durante un periodo de seis meses. Se suelen utilizar combinaciones quimioterápicas basadas en fluorouracilo y oxaliplatino, capecitabina y oxaliplatino, irinotecan, etc.
  • Enfermedad metastásica: cuando la enfermedad ya se ha diseminado y existe enfermedad a distancia, el único tratamiento que actúa sobre los implantes tumorales diseminados es la quimioterapia. En ocasiones, sobre todo cuando existe enfermedad hepática o pulmonar metastásica limitada, puede intentarse una quimioterapia citorreductora seguida de cirugía de los implantes residuales. En estas situaciones se utilizan combinaciones de flurouracilo o derivados (capecitabina) y oxaliplatino, irinotecan, asociado o no a algún agente biológico.

Terapias dirigidas

En los últimos años, los avances en el conocimiento de las vías de desarrollo del cáncer de recto ha permitido identificar una serie de puntos o dianas cruciales en el crecimiento del tumor. Este es el caso de los genes EGFR, K-RAS y de la vía de la angiogénesis.

Se han desarrollado unos agentes dirigidos, específicos contra esas dianas, que han demostrado su utilidad, en combinación con quimioterapia, en la enfermedad diseminada o metastásica. Este es el caso de cetuximab, útil en asociación con otros citostáticos más clásicos, en pacientes con KRAS nativo y bevacizumab que se suele administrar en régimen de poliquimioterapia.

Radioterapia

El recto se caracteriza por ser la única región intestinal que permanece fija a diferencia del resto que cambia de posición por el movimiento intestinal. Este hecho es clave a la hora de poder aplicar radioterapia cuando está indicada.

El uso de las radiaciones ionizantes en los tumores de recto desempeña un papel fundamental en aquellos estadios localmente avanzados, mejorando la resecabilidad de las lesiones en la cirugía y aumentando el control local, disminuyendo la probabilidad de recaída locorregional de la enfermedad. Actualmente, la evolución tecnológica ha permitido la implementación de técnicas de radioterapia más precisas, que permiten administrar dosis altas en las lesiones con alta seguridad y menores efectos secundarios.

  • Radioterapia 3D conformada: se realiza la planificación empleando un TAC. Para administrar el tratamiento se utiliza aceleradores lineales.
  • Radioterapia con Intensidad Modulada de Dosis (IMRT): es una forma de radiación más precisa que la radioterapia 3D, que consigue administrar una dosis alta en los volúmenes de tratamiento, disminuyendo la dosis sobre los órganos sanos vecinos (asas intestinales, vejiga, cabezas femorales), por lo que se consigue que los tratamientos se administren con menor riesgo de toxicidades agudas y crónicas.
  • Guiada por la Imagen–IGRT- con el sistema de la Tomoterapia: es una técnica novedosa y de alta tecnología que permite administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente conformado y adaptado a cada paciente, por lo que consigue reducir al máximo la dosis de radiación que llegan a los órganos sanos que rodean el tumor. Una ventaja más de la tomoterapia es que diariamente se realiza una TAC especial que permite conocer la posición exacta del tumor, de los órganos sanos y del paciente, por lo que se minimiza el riesgo de error en la colocación del paciente. Los efectos secundarios derivados de este tratamiento son minimizados con esta técnica.

La radioterapia además tiene un papel importante en el tratamiento paliativo de los pacientes con enfermedad diseminada, controlando el dolor abdominal, el sangrado o la obstrucción rectal, y mejorando, por lo tanto, el estado general del paciente y su calidad de vida.

Asímismo, en pacientes con buen estado general, y con escasas lesiones metastásicas o enfermedad recurrente, pero estable, pueden ser pacientes candidatos a rescate con radioterapia con técnicas guiadas por imagen (como Tomoterapia, Radioterapia Robotizada Guiada por la Imagen-CyberKnife, etc.), para intentar conseguir un control local de estas lesiones, siempre que los otros tratamientos de rescate hayan fallado o no haya sido posible realizarlos.